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Monitorização Hemodinâmica


1. Introdução

No paciente com lesão neurológica aguda a prevenção de lesão secundária devido a isquemia e/ou hipoxia é essencial. A manutenção de uma perfusão cerebral (PPC = PAM - PIC) normal passa a ser obrigatória. Assim uma hipotensão moderada, de pequena conseqüência para pessoas normais, pode levar a isquemia cerebral, enquanto que a hipertensão súbita pode levar a um aumento anormal no fluxo sangüineo cerebral (FSC) e consequente edema cerebral. Sabemos que fluxo sangüineo cerebral corresponde a 20% do débito cardiaco, porém o encefálo comprende apenas 2% do peso corporal.

Para conseguir manter a função cerebral é necesário conhecer o funcionamento cardiocirculatorio por métodos invasivos ou não invasivos.

Avaliação clinica é fundamental. A presença de pulsos em artérias centrais e periféricas, a observação de perfusão em extremidades pela cor, temperatura da pele e enchimento capilar, pode levar ao diagnostico de situções graves, como: choque, obstrução arterial ou dissecção aortica. A avaliação clínica muitas vezes ajuda a determinar as condições de hidratação de um paciente, embora o acerto da predição clinica das pressões de enchimento das cavidades cardíacas não está de acordo com dados encontrados na monitorização invasiva.

Desta forma os pacientes em estado crítico necessitam de monitorização dos sinais vitais o que fornece dados importantes acerca da função cardiopulmonar, sensório, da temperatura e cor da pele, do esforço respiratório (descrito por Goldenheim e Kazemi).

O cateter de Swan-Ganz possibilitou-nos uma melhor compreensão dos disturbios cardiocirculatorios e possibilitou corrigir as alterações necessárias para melhorar o débito cardíaco, contudo a cateterização da artéria pulmonar não é isenta de complicações.

Outros exames complementares ajudam a fornecer muitas informações:

ELETROCARDIOGRAMA: A monitorização contínua nos permite ver a frequência cardíaca e alteração no ritmo.

· Embolia pulmonar. Alterações não especificas no ECG como a presença de S1 Q3, ou desvio do eixo para direita com alteração de ST-T nas derivações V1 a V4, bloqueio do ramo direito.

· Insuficiência respiratoria aguda: arritmias supraventriculares, sobrecarga de ventriculo direito, ritmo juncional.

· Hipotermia: Bradicardia sinusal e alongamento do intervalo PR, QRS e QT a 35o identificasse onda J (entalhe na porção inicial do segmento ST), temperaturas abaixo de 29o fluter atrial extrasistoles e fibrilação ventricular.

· Síncope: Pode estar associada a disturbio cardíaco primário (bradicardia, bloqueio atriventricular ou taquiarritmias).

· Quadro abdominais agudos: Podem simular IAM de parede inferior.

· Traumatismo torácico: Cerca de 3 % tem comprometimento do coração e alteração do segmento ST.

· Tamponamento cardiaco: Diminuição progressiva da amplitude.

· Intoxicação por drogas: como digital.

· Distúrbio Eletroliticos: Onda T apiculada, QRS alargado segmento PR longo.

RADIOGRAFIA de TÓRAX: Avaliação da área cardiaca, congestão pulmonar e do mediastino.

ECODOPPLERCARDIOGAFIA: Permite uma avaliação da função ventricular, em IAM , quando existe tromboembolismo pulmonar verificar a existencia de trombo nas cavidades, diagnostico de dissecção da aorta, tamponamento cardiaco, insuficiencia valvar aguda. No choque séptico existe um aumento do débito cardíaco que demostra alterações nas valvas como endocardites especialmente ECG trans-esofagico.

MEDICINA NUCLEAR: Com o advento de novas substâncias radioisotópicas e a utilização de equipamentos portáteis de alta tecnologia, têm contribuído para facilitar o diagnóstico , avaliar as condições funcionais do coração.

· Avaliação da Função Ventricular: A utilização de uma gama-câmara à beira do leito trouxe a possibilidade de realizar uma ventriculografia radioisotópica com hemácias marcadas com Tecnécio-99.

· Tromboembolismo Pulmonar: A cintilografia de perfusão pulmonar, realizada com macroagregado de albumina ou microesferas marcadas com Tecnécio-99.

Todo paciente portador de lesão neurológica aguda grave terá indicação de monitorização da PIC, PAM, PVC, Oximetria de Pulso, Oximetria Cerebral Percutânea, Capinografia, Oximetria do Bulbo Jugular, será mantido sedado e intubado, preferencialmente em respirador ciclados a volume.

Se com toda esta monitorização não conseguirmos manter um débito cardíaco adequado partiremos para a monitorização invasiva da artéria pulmonar com cateter de SWAN GANZ.

2. Indicações Clínicas da Cateterização da Artéria Pulmonar

· Manuseio do infarto do miocardio complicado:

· Hipovolemia versus choque cardiogênico.

· Insuficiência do VE.

· Infarto do VD.

· Ruptura do septo interventricular, insuficiência mitral.

· Avaliação da insuficiência respiratória aguda:

· Edema pulmonar cardiogênico, não cardiogênico (SARA).

· Avaliação dos estados de choque:

· Cardiogênico, hipovolêmico, séptico.

· Embolia pulmonar.

· Hipotensões prolongadas não definidas.

· Avaliação da terapêutica em casos selecionados:

· Redução da pré-carga e pós-carga na insuficiência do VE.

· Agentes inotrópicos:

· Vasodilatadores, vasopressores.

· Ventilação mecânica com PEEP:

· Manuseio do pós-operatorio de cirurgia cardíaca e outras.

· Avaliação das necessidades e reposiçao volêmica na UTI.

· Hemorragia gastrointestinal, sepses, trauma, queimaduras,.IRA, cirrose.

3. Técnica da Medição do Débito Cardíaco

1) Técnica Invasiva por Termodilução

Cateter de artéria pulmonar de luz múltipla.

Verificar a posição do cateter na artéria pulmonar. O cateter deve estar na zona III de WEST, quando estamos fora da área as características que surgem são: Curva de presão amortecida, PCP maior que presão diastólica da artéria pulmonar, uma diminução maior do que 50% nos niveis de PEEP.

As variações na medição do débito estão relacionadas as diferenças de ventilação e perfusão em cada zona:

Zona I = pressão alveolar é maior que na artéria e veia pulmonar.

Zona II = pressão alveolar é maior que pressão venosa pulmonar e menor que a pressão arterial pulmonar.

Zona III = onde o fluxo sanguíneo é ininterrupto.

Verificar constante do computador determinada pelo fabricante.

A injeção de um volume determinado de solução a uma temperatura conhecida mais fria que a do que organismo (Soro fisiológico 0º a 5º). Os débitos dos ventrículos são equivalentes, na ausência de shunt da esquerda para direita.

Evitar segurar a seringa cheia por que existe transferência de calor.

Não colocar a seringa e injetar sobre aparelho eletronico.

Tempo de injeção de 2 a 5 segundos, para evitar erros na leitura do débito.

2) Técnica de Fick:

DC = (VO2 x 100) / D(a-v)O2

DC = (250mL/min x 100) / 5mL = 5000mL ou 5 litros/ minuto.

O índice de consumo de oxigênio basal normal (VO2 mL/minuto dividido pela área de superficie corpórea) é de 110 - 150 mL O2/min/m² . O erro médio do método de Fick é de 10% e mais exato em estados de baixo débito cardíaco.

4. Complicações da Cateterização da Artéria Pulmonar

A) Relacionadas ao procedimento de posicionar o cateter.

· Punções arteriais = 1 a 13%.

· Pneumotórax = 0 a 2%.

· Arritmias ventriculares = quase 100%, havendo casos de fibrilação ventricular, bloqueios ventricuares entre outras complicações menos frequente.

B) Relacionadas a presença do cateter na circulação sanguínea.

· Infarto pulmonar = 0 a 7,2%.

· Trombose venosa = até 5%.

· Complicações infecciosa = de 5 a 35% (relacionadas com contaminação e tempo de permanência do cateter).

· Ruptura da artéria pulmonar em pacientes anticoagulados, idade avançada, hipertensão pulmonar.


5. Parâmetros obtidos com o uso do Cateter de SWAN-GANZ

· Índice cardíaco (IC) = DC(l/min) / Superf. corpórea.(m²) [IC = DC / SC]

· Índice de volume sistólico (IVS) = VS(mL) / SC(m²) [IVS = VS / SC em mL/bat.m²]

· Presão arterial média (PAM) = [(2 x PAD) +PAS] / 3 em mmHg

· Resistência vascular sistêmica (RVS) = [(PAM - PVC) x 80] / DC (L/min) em dynas/seg/cm5

· Resistência vascular pulmonar (RVP) = [(PAPm-PCP(mmHg)) x 80] / DC (L/min) em dynas/seg/cm5

· Indice de trabalho sístolico VE (ITVSE) = IVS x PAM x 0,0144 em g.m/m²

· Oferta de O2 aos tecidos (DO2) = DC(L/min) x CaO2(mL%) x 10 em mL/min

· Consumo tissular de O2 (VO2) = DC(L/min) x C(a-v)O2(mL%) x 10

· Conteúdo arterial de O2 (CaO2) = (Hb x 1,36 x SataO2) + (0,0031 x PaO2) em mL%

· Conteúdo venoso de O2 (CvO2) = (Hb x 1,36 x SatVO2) + (0,0031 x PvO2) em mL%

· Taxa de extração de O2 (TeO2) = C(a-v)O2 (mL%) / CaO2 (mL%) em %

· Shunt venoarterial pulmonar (%): QS / QT = (Cc,O2 - CaO2 ) / (Cc,O2 - CvO2)


6. Valores Normais do uso da Monitorização Hemodinâmica Invasiva

1. Conteúdo arterial de O2 (CaO2) = 17-20 mL%

2. Conteúdo venoso de O2 (CvO2) = 12-15 mL%

3. Diferença de conteúdo (a-v) O2 [C(a-v)O2] = 3,5-5 mL%

4. Taxa de extração de O2 (TeO2) = 22-30%

5. Shunt venoarterial pulmonar (QS/QT) = 0-5%

6. Pressão venosa central (PVC) = 2-5 mmHg

7. Pressão arterial sistêmica (PA):

· Sistólica = 110-130 mmHg

· Diastólica = 70-90 mmHg

· Média = 83-103 mmHg

8. Pressão arterial pulmonar (PAP):

· Sistólica = 20-30 mmHg

· Diastólica = 5-15 mmHg

· Média = 10-20 mmHg

9. Pressão artéria pulmonar ocluída ou capilar pulmonar (PAPO) = 5-12mmHg

10. Índice cardíaco (IC) = 2,5-4,5 L/min.m2

11. Índice de trabalho sistólico VE (ITSVE) = 45-60 g/bat.m2

12. Resistência vascular sistêmica (RVS) = 800-1200 dynas/seg/cm5

13. Resistência vascular pulmonar (RVP) = 80-120 dynas/seg/cm5

14. Oferta de O2 aos tecidos (DO2) = 1000-1200 mL/min

15. Consumo tissular de O2 (VO2) = 250-300 mL/min

16. SVO2 = 68-77%

17. PVO2 = 35- 45%

18. Tonometria gástrica = 7,32

19. Lactato = < 18mg/dl


7. Avaliação Inicial e Diagnóstico Diferencial nos Estados de Choque

A hipoperfusão tecidual é expresa por taquicardia, hipotensão arterial, distúrbios de consciência, queda de débito urinário e a acidose láctica.

Como a pressão arterial média é o resultado (DC) do débito cardíaco pela resistência periférica, a hipotensão pode ser causada pela queda do débito ou da resistência periférica.

Hipotensão com débito alto se caracteriza por pressão diferencial elevada, pressão diastólica baixa, extremidades quentes, com boa velocidade de reperfusão do leito ungueal, febre e leucocitose, estes estados caracterizam o CHOQUE SÉPTICO.

Débito cardíaco baixo se carecteriza por pulso filiforme, pressão diferencial achatada, extremidades frias e diminuição de reperfusão do leito ungeal. Nesta ultima situação devemos verificar se existe congestão pulmonar.

A saturação venosa mista é determinada do sangue obtido da porção proximal da artéria pulmonar e nos mostra como se encontra o equilíbrio entre a oferta e demanda de O2 pelos tecidos.

Quedas ou elevações da PVO2 indicam um desacoplamento da relação oferta / consumo de O2. A PVO2 aumenta na sepse e diminui no deprimento cardíaco, hipovolemia, hipoperfusão periférica e resolução do processo séptico.

Quedas ou elevações da SVO2 indicam um desacoplamento da relação oferta / consumo de O2. A SVO2 aumenta (menor taxa de extração de O2) nas cirroses, sepse, pancreatite, politraumatismo,etc e diminui (maior taxa de extração de O2) nas anemia, hipoxemia ou decréscimo no DC.

PVO2 (mmHg) -------- SVO2 (%) ---------- Interpretação

45 ------------------------ 77 ----------------- > 77%, Estado hiperdinâmico

35 ------------------------ 68 ------------------ Normal, reserva comprometida

27 ------------------------ 60 ------------------ Acidose láctica

20 ------------------------ 55 -------------------Morte


8. Monitorização Contínua da Saturação de Oxigênio Venoso Misto

A monitorização contínua da saturação venosa misto pode ser realizada com cateter de Swan-Ganz que tem uma fibra óptica na ponta do cateter, as variações da SVO2 serão diretamente proporcionais às variações no VO2.

A diminuição da saturação venosa mista implica no risco de metabolismo anaeróbio (saturação abaixo de 60% representa mau prognóstico).


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